ࡱ> SURihAbjbjzz4H\\  L4E3p:PPPP+A Mp2r2r2r2r2r2r2$5k8l2iU++UU2PP2U:PPp2Up2/<1P`с0\230E3,08|8(<18<1 UUUUUUU22 |UUUE3UUUU8UUUUUUUUU R l:& & & ..& & & .. dnia, & & & & & & & .& (miejscowo[) Nazwa:...& & & & & & & & & & ..& . & & & & & & & & & & & & & & & . Adres:& & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & .. REGON:& & & & & & & & & & & ... Telefon:.& & & & & & & & & & & & MarszaBek Wojewdztwa WarmiDsko-Mazurskiego w Olsztynie Departament Ochrony Zrodowiska ul. GBowackiego 17 10-447 Olsztyn WNIOSEK o wydanie za[wiadczenia o sposobie wywizywania si z obowizku uiszczania opBat za korzystanie ze [rodowiska Na podstawie art. 217 2 pkt. 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postpowania administracyjnego, zgodnie z art. 284 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony [rodowiska, zwracam si z pro[b o wydanie za[wiadczenia o niezaleganiu z opBatami za korzystanie ze [rodowiska, w zwizku z wystpieniem do1)..................................................& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..... o udzielenie& & & & & & & & & .& na3& & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . . Do wniosku zaBczam / nie zaBczam4) o[wiadczenie o zakresie korzystania ze [rodowiska Zgodnie z ustaw zdnia 16 listopada 2006 r. oopBacie skarbowej do wniosku4) : zaBczam dowd uiszczenia opBaty skarbowej w wysoko[ci 17,00 zB wniesionej na konto Urzdu Miasta Olsztyna nie zaBczam dowodu uiszczenia opBaty skarbowej zgodnie z art. 7 ww. ustawy W przypadku ubiegania si o [rodki unijne Podmiot korzysta ze zwolnienia z opBaty skarbowej napodstawie art. 4 zaBcznik cz. II pkt 21 ppkt 12 ustawy o opBacie skarbowej. & & & & & & & & & & & & .& & & & (Podpis i piecztka Wnioskodawcy) Osoba do kontaktu, telefon ( wymagane) : & & & & & & & & & & & & & & & & & & . odbir osobisty % wysyBka poczt % _______________________________________________________________________________ Obja[nienia: 1) nazwa jednostki udzielajcej wsparcia finansowego 2) rodzaj wsparcia finansowego (dotacja, po|yczka) 3) nazwa projektu/zadania realizowanego przez Wnioskodawc 4) niewBa[ciwe skre[li Klauzula informacyjna Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (9UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych (RODO) oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych), informujemy, |e: Administratorem .26R\^drx|    , F H J L N b h 갫ykhxh56CJaJhxh56CJaJhxh^56CJaJhxh-@56CJaJh^hx6 h^6hhKCJaJhhK6CJaJhhV[CJaJhh^6CJaJhKhK6CJaJhhCJaJhh^CJaJ$6R J L N $ B $7$8$H$^`a$gd)$7$8$H$^`a$gdx$7$8$H$^`a$gd 7$8$H$gd^ 7$8$H$gdx7$8$H$^`gd 7$8$H$^gd    " * 0 B D F V 0 2 4 N ` b t tgt\QEh h:y6CJaJh h:yCJaJh hca"CJaJh h^CJPJaJh h^CJaJhh5CJaJhxh^5hxh5hxh^5@2hkAh^CJaJ h^h^hxhIM56hxh^56hxhx56>*hxh^56CJaJhxh-@56CJaJhxh56CJaJB D F V 2 4 P$(zTx$ & Fdh7$8$H$^`a$gdkm3$ & Fdh7$8$H$a$gdx$ & Fdh7$8$H$^`a$gd $`a$gd:y $d@a$gdq$d@`a$gd )h $7$8$H$a$gdV[ $7$8$H$a$gd^   V n x ~ , B z ~ <PTfhnv|~"$&ɭԢԗߗԉ߁vɁ߁ɉ߁kh hV[CJaJh hCJaJhqCJaJh h_ 5CJH*aJh hy46CJaJh hCJaJh hzCJaJhq6CJaJhB%CJaJh h:yCJaJh h2b%CJaJh )hCJaJh h:y6CJaJh hca"6CJaJ&&(>lpr2XZ\`prtvz|깮~skbYbYMBkh_ hCJaJh/dTh>*CJaJh5CJaJhx5CJaJhCJaJhx5CJH*aJh_ hx5CJH*aJh_ huCJaJh h_ CJaJh hu6CJaJh huCJaJh hMCJaJh h9{>*CJaJh hu5CJH*aJh hu5CJaJh h9{CJaJh hhCJaJPRTlnpdfĸvj^jRI>h!h!CJaJh!CJ\aJhkm3h!CJ\aJhkm3hCJ\aJhkm3h2CJ\aJ hkm3h2B*CJ\aJphh_ hCJaJh!CJaJh_ h CJaJhCJaJh/dThCJaJh/dTh>*CJaJh_ hhCJaJhx5CJaJh_ hh5CJaJh5CJaJhxCJaJh_ hCJaJ (,`bdrtvxz|48ʾvjvjajvULUh7e5CJaJhKhK5CJaJhx6CJaJhihh6CJaJhihV[6CJaJhCJaJhkAhV[CJaJhkAh^CJaJhhCJaJhCJaJhkm3hhCJaJhkm3hMCJ\aJhkm3CJaJhkm3hkm3CJaJh!CJ\aJhkm3h!CJ\aJh!B*CJ\aJphdvxz|8`PRl~ d@7$8$H$gd 7$8$H$gd dh7$8$H$gdK 7$8$H$gd^\7$8$H$^\`gd 7$8$H$^gdV[ $7$8$H$a$gd^$dh7$8$H$a$gd$dh7$8$H$a$gdkm3$dh7$8$H$a$gd!8N^`NPRlp:<@κ||tld\MhxhUCJOJQJ^JhxCJaJhUCJaJh^CJaJhhCJaJhuCJaJhkAh:yCJaJhkAh:y5CJH*aJhihi5CJaJhx5CJaJhca"hkAhhV[CJ0aJ0h5CJ0aJ0hh5CJ(aJ(hCJaJhKhpCJaJhKCJaJhKhKCJaJl<>2@22344Y^YgdU$wd^wa$gdU$ & Fd`a$gdU$ & Fd,`a$gdUgdU $9Da$gdU 7$8$H$gdK2<222(4*4z4|44444455~66t7v77788 9`9::R<T<<<==>>\?^?@@ʽʽ噆q(hxhU5B*CJOJQJaJph%hxhUB*CJOJQJaJph%hxhUB* CJOJQJaJph hxhU6B* CJaJph hxhU0JCJaJ!jhxhU0JCJUaJhkm3CJaJUhxhUCJaJhxhUB* CJaJph * Pani/a danych osobowych jest: MarszaBek Wojewdztwa WarmiDsko-Mazurskiego w Olsztynie, dane kontaktowe: Urzd MarszaBkowski Wojewdztwa WarmiDsko-Mazurskiego w Olsztynie ul. Emilii Plater 1, 10-562 Olsztyn, tel: (89) 521 90 00 , fax: (89) 512 55 99 , email:  HYPERLINK "mailto:do@warmia.mazury.pl" do@warmia.mazury.pl , Pani/a dane osobowe przetwarzane bd na podstawie: - art. 6 ust. 1 lit. c oglnego rozporzdzenia o ochronie danych (RODO) w zwizku z realizacj zadaD wynikajcych z przepisw ustawy z dnia 24 wrze[nia 2010 r. o ewidencji ludno[ci Posiada Pan/i prawo dostpu do tre[ci swoich danych i ich sprostowania - za po[rednictwem administratora danych osobowych, Dane nie bd przekazywane poza teren UE, Pani/a dane osobowe przechowywane bd przez okres funkcjonowania Systemu Rejestrw PaDstwowych oraz rejestru mieszkaDcw, Ma Pan/i prawo wniesienia skargi do  Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pan/i, i| przetwarzanie danych osobowych dotyczcych Pani/a narusza przepisy oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO), Podanie przez Pani/a danych osobowych jest warunkiem rozpatrzenia wniosku. Jest Pan/i zobowizany/a do ich podania, a konsekwencj nie podania danych osobowych bdzie pozostawienie podania bez rozpoznania, Przy realizacji wniosku Pani/a dane bd przetwarzane w sposb zautomatyzowany. Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych MarszaBka Wojewdztwa WarmiDsko-Mazurskiego w celu wydania za[wiadczenia o wywizywaniu si z obowizku uiszczania opBat za korzystanie ze [rodowiska. Podaj dane osobowe dobrowolnie i o[wiadczam, |e s one zgodne z prawd, ZapoznaBem(-am) si z tre[ci klauzuli informacyjnej, w tym z informacj o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostpu do tre[ci swoich danych i prawie ich poprawiania. Olsztyn, dnia& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Czytelny podpis 456v778:T<<>>>^?|$ & Fd`a$gdU$ & Fd+`a$gdUgdUgdU$ & Fd'`a$gdU$ & Fd`a$gdU$d^`a$gdU$ & Fd`a$gdU ^?@,AdAfAhA $9Da$gdUgdU^gdU  ( d gdU$ & Fd`a$gdU@A*A,ADAbAdAfAhAhUhUCJaJ hUhUhxhUCJaJ hxhU5B* CJaJph h"25B* CJaJph 21h:p_ . A!"#$% s02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D ^NormalnyCJ_HaJmHsHtH` U NagBwek 1#$$$d@&^a$=5>*B* CJOJPJQJ^J_HaJmHph sHtHwh f@f U NagBwek 2$$d(@&!B*CJOJPJQJ^JaJph.tJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy FF e Tekst dymkaCJOJQJ^JaJd/d UNagBwek 1 Znak-5>*B* CJOJPJQJ^JaJph wh P/P UNagBwek 2 ZnakB*CJOJQJaJph.t8U`!8 U0 HiperBcze >*B*phbC2b MTekst podstawowy wcityx^ OJQJaJ\/A\ MTekst podstawowy wcity Znak CJOJQJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] H &8@hA #B l4^?hA!" = Q X8@0(  B S  ?_GoBack,,,.< %'((**??__bb,,%'((**??__bb,,OI.^{$xJ0:3K`vhav¢X'rvVENz`P{,^,`o(. ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. l^l`hH. <L^<`LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHh ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.QZ^Z567>*B* CJH*OJPJQJS*^JaJph q rwh.Qw^w567>*B* CJH*OJPJQJS*^JaJph q rwh.QV^V567>*B* CJH*OJPJQJS*^JaJph q rwhQ& ^& 567>*B* CJH*OJPJQJS*^JaJph q rwhQ ^ 567>*B* CJH*OJPJQJS*^JaJph q rwhQ^567>*B* CJH*OJPJQJS*^JaJph q rwhQ^567>*B* CJH*OJPJQJS*^JaJph q rwhQf^f567>*B* CJH*OJPJQJS*^JaJph q rwhQ6^6567>*B* CJH*OJPJQJS*^JaJph q rwhQ^567>*B* CJH*OJPJQJS*^JaJph q rwh.Q^567>*B* CJH*OJPJQJS*^JaJph q rwhQ^567>*B* CJH*OJPJQJS*^JaJph q rwhQ ^ 567>*B* CJH*OJPJQJS*^JaJph q rwhQ^ ^^ 567>*B* CJH*OJPJQJS*^JaJph q rwhQ.^.567>*B* CJH*OJPJQJS*^JaJph q rwhQ^567>*B* CJH*OJPJQJS*^JaJph q rwhQ^567>*B* CJH*OJPJQJS*^JaJph q rwhQ^567>*B* CJH*OJPJQJS*^JaJph q rwhh ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.P{vha3K'rENzOI.xJ:ZADŤ] gfGT ~+\Ɩ17x2(Qhr$8ݪ"jr(2D BAVV[$~#,KUica"B%2b%s/')!+ 0,3km3y46 O7kA\EKIMS/dT{L\lbe-g )hZjdm9y:y9{L6|Xdh!M\u226e Uz7eq_ -@"EM "2pVO.x ^@d  2Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialI. ??Arial Unicode MS7..{$ CalibriC.,*{$ Calibri Light5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1TYCqGbRbR!24 3qHP ?^2! xx & & & & & & m.pikusBogumiBa Gronkiewicz(       Oh+'0|   , 8 D P\dltm.pikusNormalBogumia Gronkiewicz2Microsoft Office Word@@ΤD@qс@qсbR ՜.+,D՜.+,D hp  UMWWM w Olsztynie  Tytu 8@ _PID_HLINKSApz mailto:do@warmia.mazury.pl  !"#$&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ACDEFGHIKLMNOPQTRoot Entry F сV1Table%8WordDocument4HSummaryInformation(BDocumentSummaryInformation8JCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q