ࡱ> cTTbjbjZZ78b\8b\9 @@@@@TTT8DLT&.4PPP%%%%%%%'q*%u@%@@PP4G&!!!^@P@P%!%!!V#$P^J$ %]&0&V$0 + +$$& +@$!%%& + R :/piecztka wnioskodawcy/ /miejscowo[, data/ MarszaBek Wojewdztwa WarmiDsko-Mazurskiego ul. Emilii Plater 1 10-562 Olsztyn WNIOSEK o zaszeregowanie do rodzaju: hotel, motel/* oraz nadanie kategorii *****/* zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usBugach turystycznych /Dz. U. z 2017 r. poz. 1553, ze zm./. 1.______________________________________________________________________________ /nazwa i siedziba lub nazwisko i imi oraz adres, telefon, faks przedsibiorcy [wiadczcego usBugi hotelarskie w obiekcie objtym wnioskiem/ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________________________________ /Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) przedsibiorcy/ 3. _____________________________________________________________________________________________ /numer wpisu do krajowego Rejestru Sdowego (KRS) albo numer wpisu do ewidencji dziaBalno[ci gospodarczej  o ile taki przedsibiorca posiada/ 4.______________________________________________________________________________________________ /nazwa wBasna obiektu/ 5. ______________________________________________________________________________ /adres obiektu, numer telefonu, faksu, adres poczty elektronicznej, adres strony internetowej/ ____________________________________________________________________________________________________________________ 6. Osoba upowa|niona do reprezentowania wnioskodawcy w postpowaniu o ustalenie rodzaju i nadanie kategorii: ________________________________________________________________________________________________________ /imi i nazwisko, stanowisko, telefon, faks/ 7. O[wiadczam, |e wszystkie dane we wniosku i zaBcznikach zostaBy wpisane prawidBowo, zgodnie ze stanem faktycznym na dzieD jego sporzdzenia. Jednocze[nie zobowizuj si o ka|dej zmianie poinformowa pisemnie. Informacja (zgodnie zart.24 ust.1 ustawy zdnia 29 sierpnia 1997r. oochronie danych osobowych /Dz.U. z 2016 r. poz. 922, ze zm./): administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wojewdztwo WarmiDsko-Mazurskie  Urzd MarszaBkowski Wojewdztwa WarmiDsko-Mazurskiego w Olsztynie, ul. Emilii Plater 1, 10-562 Olsztyn, Pani/Pana dane osobowe przetwarzane bd wcelu wszczcia i przeprowadzenia postpowania administracyjnego w zakresie wydania decyzji o zaszeregowaniu i nadaniu kategorii oraz prowadzenia ewidencji obiektw hotelarskich w wojewdztwie warmiDsko-mazurskim, Pani/Pana dane osobowe bd przekazywane ministrowi wBa[ciwemu do spraw turystyki, posiada Pani/Pan prawo dostpu do tre[ci swoich danych oraz ich poprawiania, podanie danych osobowych jest dobrowolne, przy czym niezbdne, w celu wszczcia i przeprowadzenia postpowania administracyjnego w zakresie wydania decyzji o zaszeregowaniu i nadaniu kategorii obiektu hotelarskiego, a nastpnie wpisania przedmiotowego obiektu do ewidencji obiektw hotelarskich poBo|onych na terenie wojewdztwa warmiDsko-mazurskiego i Centralnego Wykazu Obiektw Hotelarskich umieszczonego na stronie internetowej ministra wBa[ciwego do spraw turystyki. _____________________ /piecztka imienna, podpis/ ZaBczniki: opis obiektu potwierdzajcy stopieD speBnienia przez obiekt wymagaD dla wnioskowanego rodzaju i kategorii, ( X  potwierdzenie wymogu,  -  brak)  zaB. nr 1, ostateczna decyzja o pozwoleniu na budow wraz z za[wiadczeniem wBa[ciwego organu administracji architektoniczno-budowlanej o dokonanym zgBoszeniu zmiany sposobu u|ytkowania obiektu budowlanego lub jego cz[ci, w stosunku do ktrego wBa[ciwy organ nie wnisB sprzeciwu, lub ostateczna decyzja o pozwoleniu na u|ytkowanie obiektu budowlanego, a w przypadku obiektw budowlanych wzniesionych przed dniem 1 kwietnia 1995 r., ktre utraciBy wymienione dokumenty - opini rzeczoznawcy budowlanego stwierdzajc bezpieczeDstwo u|ytkowania obiektu budowlanego lub ostateczn decyzj o pozwoleniu na budow wraz z zawiadomieniem wBa[ciwego organu o przystpieniu do u|ytkowania, dla obiektw, dla ktrych wydano wymienione dokumenty na podstawie obowizujcych przepisw ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane  X \ ^    " 4 6 : ŸЩvokobWOh#CJaJhih#CJaJhih#CJh# hih#hih#CJhih#CJOJQJaJh#CJOJQJaJhO ho;CJOJQJaJhO hCJOJQJaJhO hCJOJQJhO hOJQJhO h5OJQJhO hCJOJQJh#CJOJQJhO hCJOJQJ  p 6 L60h:$a$gd#$a$gd#gd$ ^ `a$gd$a$gd L604bfh:ȻȬ♊wl[Mh#CJOJQJ^JaJ hQh#CJOJQJ^JaJhQh#OJQJh#OJQJhQh#CJaJhQh#CJOJQJaJ hih#h#CJOJQJaJhih#CJOJQJaJhih#CJOJQJhih#CJOJQJhih#CJOJQJhih#OJQJh#CJaJhih#CJaJBDF\^RTVd!!"N"P"h"##P$ȾȞsf[I8I8 hih#CJOJQJ^JaJ#hih#5CJOJQJ^JaJhih#OJQJhih#CJOJQJhih#CJOJQJh}CJOJQJaJ#h c3B*CJOJQJ^JaJph#h}B*CJOJQJ^JaJphh}B*CJ^JaJphh}CJ^JaJh}5CJ^JaJhRxJ5CJ^JaJ hYh#CJOJQJ^JaJ hQh#CJOJQJ^JaJDFVt!"P"h"#(66:4<n?BB $ & Fa$gd#$a$gd#$ & F>^>`a$gd}m$$ & F^`a$gd}m$gd}gdRxJ$^`a$gd#P$$$$D'*66(66666`::::<2<4<<n=p====R?T?zfTGh% h#OJQJ^J#h% h#5CJOJQJ^JaJ'h% h#0J5CJOJQJ^JaJ$h% h#0JCJOJQJ^JaJ h% h#CJOJQJ^JaJ+h#CJOJQJ^JaJfHq #hih#5CJOJQJ^JaJU1hih#CJOJQJ^JaJfHq hih#CJOJQJ^JaJh#CJOJQJ^JaJ - zaB. nr 2, opinia wBa[ciwego miejscowo komendanta powiatowego (miejskiego) PaDstwowej Stra|y Po|arnej  zaB. nr 3, opinia wBa[ciwego miejscowo paDstwowego powiatowego inspektora sanitarnego, a w obiektach, ktre znajduj si na terenie jednostki organizacyjnej podlegBej ministrowi wBa[ciwemu do spraw wewntrznych lub przez niego nadzorowanej lub na terenie administrowanym przez organ podlegBy ministrowi wBa[ciwemu do spraw wewntrznych lub przez niego nadzorowany  opinia wBa[ciwego miejscowego paDstwowego inspektora sanitarnego Ministerstwa Spraw Wewntrznych i Administracji - zaB. nr 4, opinia wojewdzkiego konserwatora zabytkw stwierdzajca, |e speBnienie wymagaD bez naruszenia zabytkowego charakteru obiektu nie jest mo|liwe, o ile zachodzi taka konieczno[ - zaB. nr 5, dowd wniesienia opBaty z zaznaczeniem  za kategoryzacj na konto: Urzdu MarszaBkowskiego Wojewdztwa WarmiDsko-Mazurskiego Bank Handlowy w Warszawie S. A.  15 1030 1218 0000 0000 9250 0004 (wysoko[ opBaty zgodnie z Rozporzdzeniem Ministra Sportu i Turystyki z dnia 29 grudnia 2010 r. w sprawie opBat zwizanych z zaszeregowaniem obiektu hotelarskiego /Dz. U. z 2011 r. Nr 10 poz. 54 ze zm./)  zaB. nr 6, dowd wniesienia opBaty skarbowej w wysoko[ci 10,00 zB z zaznaczeniem  za wydanie decyzji zaszeregowujcej i nadajcej kategori obiektu hotelarskiego na konto: Urzd Miasta Olsztyn, Pl. Jana PawBa II 1, 10-900 Olsztyn, Bank Handlowy w Warszawie S.A. 20 1030 1218 0000 0000 9040 1513 (wysoko[ opBaty zgodnie z ustaw z dnia 16 listopada 2006 r. o opBacie skarbowej /Dz. U. z 2016 r. poz. 1827, ze zm./)  zaB. nr 7. Uwaga: Organowi dokonujcemu oceny obiektu nale|y przedstawi do wgldu ksi|k obiektu budowlanego z wpisami potwierdzajcymi przeprowadzenie okresowych kontroli wymaganych ustaw z dnia 7 lipca 1994 r.  Prawo budowlane /Dz. U. z 2017 r., poz. 1332, ze zm./. Obja[nienia: /* - niepotrzebne skre[li zaB. nr 2, 3, 4, 5  potwierdzona kopia dokumentu przez organy administracji rzdowej lub samorzdowej bdz przez biuro notarialne PoBo|enie obiektu: powiat: ________________ gmina: _____________________ Komunikacja: PKP ________________ m_____ , autobusowa _____________ m ____ , /nazwa dworca/ /miejscowo[/ komunikacja miejska _______________________ ,___________________, m _______ /rodzaj, nr/ /przystanek Najbli|sze jeziora: ____________________ m ______, ________________ m _______ /nazwa/ /nazwa/ Las _____ m, obiekty godne zwiedzania, odlegBo[_______________________________ _______________________________________________________________________ 2. Pokoje i miejsca noclegowe WyszczeglnieniePokoje/stanowiska obozowaniaMiejsca noclegoweogBemw tym z wBasn Bazienk i WCogBem (rubr.4+5)caBorocznesezonowe012345OgBemw tym w pokojach jednoosobowychw tym w pokojach dwuosobowychw tym w pokojach trzyosobowychw tym w pokojach cztero i wicej osobowychw tym w apartamentachw tym w domkach w tym na stanowiskach obozowania 3. Wyposa|enie w urzdzenia/obiekty odnowy biologicznej Rodzaj urzdzeD/obiektwx- takRodzaj urzdzeD/obiektwx- takSPABilardWellnessKort tenisowyBasen krytyMini golfSiBowniaBoisko do koszykwki, siatkwkiSaunaTenis stoBowySolariumZcie|ka zdrowiaKrgielniaMo|liwo[ jazdy konnejInne (poda rodzaj): Inne (poda rodzaj):  4. Placwki gastronomiczne 5. Wyposa|enie w inne urzdzenia Rodzaje placwek gastronomicznychIlo[RestauracjeBaryKawiarnieJadalnie Punkty gastronomiczne RodzajIlo[/miejscaSale konferencyjneParkingParking strze|onyWypo|yczalnia sprztu pBywackiegoWypo|yczalnia rowerwPokj zabaw dla dzieciPla|a i kpielisko     PAGE  Strona PAGE2 z NUMPAGES2 T?X?l?n???@(AAANBBBBBBNDDDDDDDE(Ę̨̨̺́tjtjtjXG hO hCJOJQJ^JaJ#hO h5CJOJQJ^JaJh#CJ^JaJhih#CJ^JaJh#CJOJQJ^JaJ hih##hih#5CJOJQJ^JaJ#hih#5CJOJQJ^JaJ#h6h#5CJOJQJ^JaJ hih#CJOJQJ^JaJ#h% h#5CJOJQJ^JaJ h% h#CJOJQJ^JaJBBDDDEFFFBFDFFFVGGGHZIjIJJJJJh^hgd! & Fgd!gd!$a$gdgd#$a$gd#(E8EEFFFF\GGGGRHjHpHH2I@IJIXIJ&JJJJ|K~KLL.L0LHLJLLLLL&M(M»}l_l_l_l_l_l_l_hO h!OJQJ^J hO h!CJOJQJ^JaJhO h!CJaJ hO hFCJOJQJ^JaJ hO h!CJOJQJ^JaJ hO h!CJOJQJ^JaJ hO h7h! hO h! hO hvCJOJQJ^JaJ hO hCJOJQJ^JaJ hO hCJOJQJ^JaJ%JJJKXK|K~KKKKKK`kd$$IfF4    F| H#``  $    t0    ,"    44 layt# $$Ifa$gd vI KLLLL'kd$$IfF4    ,ֈ| `H# `   8   8    t0    ,"44 layt# $$Ifa$gd vILL"L&L*L.L $$Ifa$gd vI.L0L>L@LBLDL7.... $IfgdnC kdD$$IfF    ֈ| `H#` 8  8    t0    ,"44 layt#DLFLHLJLLL.kdL$$IfF    ֈ| `H#` 88 t0    ,"44 layt# $IfgdnC LLLLLL.kd$$IfF    ֈ| `H#` 88 t0    ,"44 layt# $IfgdnC LLLLLLL $IfgdnC LLMM M"M7.... $IfgdnC kd$$IfF    ֈ| `H#` 88 t0    ,"44 layt#"M$M&M(M~MM.kd$$IfF    ֈ| `H#` 88 t0    ,"44 layt# $IfgdnC MMMMMM.kdb$$IfF    ֈ| `H#` 88 t0    ,"44 layt# $IfgdnC (MMMMMMM~;h>~;< hO h!CJOJQJ^JaJhO h!OJQJ^J hO h!CJOJQJ^JaJ1MMMMMMM $IfgdnC MMMMMM7.... $IfgdnC kd$$$IfF    ֈ| `H#` 88 t0    ,"44 layt#MMMM2N4N.kd$$IfF    ֈ| `H#` 88 t0    ,"44 layt# $IfgdnC 4N6N8N:NN.kd$$IfF    ֈ| `H#` 88 t0    ,"44 layt# $IfgdnC >N@NNNN"O0O2O:O~;kd$$IfF    0 X  t 6 0    644 lae4yt#RRRRxx $IfgdnC }kd$$IfF    0 I@ U t0    644 la yt#RRRRxx $IfgdnC }kd3$$IfF    0 I@ U t0    644 la yt#RRSSxx $IfgdnC }kd$$IfF    0 I@ U t0    644 la yt#S SNSPSxx $IfgdnC }kdM$$IfF    0 I@ U t0    644 la yt#PSRS~SSxx $IfgdnC }kd$$IfF    0 I@ U t0    644 la yt#SSSSxx $IfgdnC }kdg$$IfF    0 I@ U t0    644 la yt#SSSSxx $IfgdnC }kd$$IfF    0 I@ U t0    644 la yt#SSSSSSSSSSS T Tsjh]hgd &`#$gd}kd$$IfF    0 I@ U t0    644 la yt# TTLTNTPTRTTTh]hgd$a$TT&T(T*T,T2T4TDTFTHTJTLTPTRTTTh)h,Nhnh7h c35\mHnHu h75\jh75CJU\aJ5 01h:p7. A!"#$% $$Ifb!vh#v` #v$ #v :V F4 t0    ,"+5` 5$ 5 /  /  /  /  / /  / ayt#<$$Ifb!vh#v` #v8#v#v8#v#v:V F4, t0    ,"+5` 5855855/  /  /  /  / / / /  ayt#$$Ifb!vh#v` #v8#v#v8#v#v:V F t0    ,"5` 5855855/ / / /  / ayt#$$Ifb!vh#v` #v8#v#v8#v#v:V F t0    ,"5` 5855855/ ayt#$$Ifb!vh#v` #v8#v#v8#v#v:V F t0    ,"5` 5855855ayt#$$Ifb!vh#v` #v8#v#v8#v#v:V F t0    ,"5` 5855855ayt#$$Ifb!vh#v` #v8#v#v8#v#v:V F t0    ,"5` 5855855ayt#$$Ifb!vh#v` #v8#v#v8#v#v:V F t0    ,"5` 5855855ayt#$$Ifb!vh#v` #v8#v#v8#v#v:V F t0    ,"5` 5855855ayt#$$Ifb!vh#v` #v8#v#v8#v#v:V F t0    ,"5` 5855855ayt#$$Ifb!vh#v` #v8#v#v8#v#v:V F t0    ,"5` 5855855ayt#"$$Ifb!vh#vD #v#v #v:V F t0    5D 55 5/ /  /  /  / /  / /  / ayt#$$Ifb!vh#vD #v#v #v:V F t0    5D 55 5/  /  /  /  ayt#$$Ifb!vh#vD #v#v #v:V F t0    5D 55 5/  /  ayt#$$Ifb!vh#vD #v#v #v:V F t0    5D 55 5/  /  ayt#$$Ifb!vh#vD #v#v #v:V F t0    5D 55 5/  /  ayt#$$Ifb!vh#vD #v#v #v:V F t0    5D 55 5/  /  ayt#$$Ifb!vh#vD #v#v #v:V F t0    5D 55 5/  /  ayt#$$Ifb!vh#vD #v#v #v:V F t0    5D 55 5/  /  ayt#$$Ifb!vh#vD #v#v #v:V F t0    5D 55 5/  /  /  ayt#$$If!vh#vX #v:V F t 6 0    65X 5/  / e4yt#$$If!vh#vX #v:V F t 6 0    65X 5/ e4yt#$$If!vh#vX #v:V F t 6 0    65X 5e4yt#$$If!vh#vX #v:V F t 6 0    65X 5e4yt#$$If!vh#vX #v:V F t 6 0    65X 5e4yt#$$If!vh#vX #v:V F t 6 0    65X 5e4yt#$$If!vh#v@ #vU:V F t0    65@ 5Ua yt#$$If!vh#v@ #vU:V F t0    65@ 5Ua yt#$$If!vh#v@ #vU:V F t0    65@ 5Ua yt#$$If!vh#v@ #vU:V F t0    65@ 5Ua yt#$$If!vh#v@ #vU:V F t0    65@ 5Ua yt#$$If!vh#v@ #vU:V F t0    65@ 5Ua yt#$$If!vh#v@ #vU:V F t0    65@ 5Ua yt#$$If!vh#v@ #vU:V F t0    65@ 5Ua yt#s02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtH<`< Normalny_HmHsHtHD@D  NagBwek 1$$@&a$5CJJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy HB@H Tekst podstawowy CJOJQJNP@N Tekst podstawowy 2$a$OJQJ4 @4 0Stopka  p#0)@!0  Numer strony4W`14  Pogrubienie5\FBF u Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtSt vTabela - Siatka7:V0N' aN ]pOdwoBanie do komentarzaCJaJ<r< ]pTekst komentarzaBB ]pTekst komentarza ZnakNjqrN ]pTemat komentarza5\mHsHtHH/H ]pTemat komentarza Znak5\88 7NagBwek  p#22 7 NagBwek Znak./. 70 Stopka ZnakN/N *!Tekst podstawowy 2 ZnakOJQJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] *  888; P$T?(E(MTTT+-8UBJKL.LDLLLL"MMMMM4N>N?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRST #%)24;!!@ @H 0(  0(  B S  ?3 4 ( +  I}~   4 8 |]c./@A"(2G %&KLopqs( + l( 4 `m]|~%X;<    % & ( + cefou`    ||XX;<    % & ( + S輸pftJgqJhh^h`5.h^`56>*o(hH){^{`.KL^K`L. ^ `. ^ `.L^`L.^`.[^[`.+L^+`L.hh^h`o(-JgqSpfpf (wRfw,- @P>=8!#O osaFuzknC ) c3l36,7o;>~;oE vIRxJO\a'f4h-ti|oq8th>] )-7R= AuWn$hTvo$a=[fMP}LJf]p*!#,Nu@p * pp pppppp"p6UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial5. .[`)TahomaA$BCambria Math"q/EGbg^c&`:`:24 3QHX ?2!xx /piecztka wnioskodawcy/ t.lawrynowiczAukasz Wojtanowski   Oh+'0 $ D P \ ht|/piecztka wnioskodawcy/t.lawrynowiczNormalukasz Wojtanowski15Microsoft Office Word@ԭ@ɸ@rS@(6`՜.+,0 hp  UMWWM: /piecztka wnioskodawcy/ Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVXYZ[\]^_`abcefghijklmnopqrstuvwxy{|}~Root Entry F`ScData W1Tabled!+WordDocument 7SummaryInformation(zDocumentSummaryInformation8MsoDataStore4^JDI5BRHQDAXEPA==206^Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q