ࡱ> Jbjbj**H|H|%& & ttttt4h<LT."$!=Qt=ttAAA^ttAAA:,3 +J 0) $"$"3$"t3A==$"&  ::/piecztka wnioskodawcy/ /miejscowo[, data/ MarszaBek Wojewdztwa WarmiDsko-Mazurskiego ul. Emilii Plater 1 10-562 Olsztyn WNIOSEK o zaszeregowanie do rodzaju: hotel, motel/* oraz nadanie kategorii *****/* zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usBugach turystycznych / Dz. U. z 2016 r., poz. 187 ze zm./. 1.___________________________________________________________________ /nazwa i siedziba lub nazwisko i imi oraz adres, telefon, faks przedsibiorcy [wiadczcego usBugi hotelarskie w obiekcie objtym wnioskiem / ____________________________________________________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________________ /Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) przedsibiorcy/ 3. ________________________________________________________________________________ /numer wpisu do krajowego Rejestru Sdowego (KRS) albo numer wpisu do ewidencji dziaBalno[ci gospodarczej  o ile taki przedsibiorca posiada/ 4._________________________________________________________________________________ /nazwa wBasna obiektu/ 5. __________________________________________________________________ /adres obiektu, numer telefonu, faksu, adres poczty elektronicznej, adres strony internetowej/ ___________________________________________________________________________________________________ 6. Osoba upowa|niona do reprezentowania wnioskodawcy w postpowaniu o ustalenie rodzaju i nadanie kategorii: ________________________________________________________________________________________ /imi i nazwisko, stanowisko, telefon, faks/ 7. Wyra|am /nie wyra|am/* zgod/y na przetwarzanie, udostpnianie i publikowanie danych osobowych /danych o obiekcie/* informacji objtych kart ewidencyjn dla celw promocyjnych i naukowo-badawczych. 8. O[wiadczam, |e wszystkie dane we wniosku i zaBcznikach zostaBy wpisane prawidBowo, zgodnie ze stanem faktycznym na dzieD jego sporzdzenia. Jednocze[nie zobowizuj si o ka|dej zmianie poinformowa pisemnie. _____________________ /piecztka imienna, podpis/ ZaBczniki: opis obiektu potwierdzajcy stopieD speBnienia przez obiekt wymagaD dla wnioskowanego rodzaju i kategorii, ( X  potwierdzenie wymogu,  -  brak)  zaB. nr 1, ostateczna decyzja o pozwoleniu na budow wraz z za[wiadczeniem wBa[ciwego organu administracji architektoniczno  budowlanej o dokonanym zgBoszeniu zmiany sposobu u|ytkowania obiektu budowlanego lub jego cz[ci, w stosunku do ktrego wBa[ciwy organ nie wnisB sprzeciwu, lub ostateczna decyzja o pozwoleniu na u|ytkowanie obiektu budowlanego, a w przypadku obiektw budowlanych wzniesionych przed dniem 1 kwietnia 1995 r., ktre utraciBy wymienione dokumenty - opini rzeczoznawcy budowlanego stwierdzajc bezpieczeDstwo u|ytkowania obiektu budowlanego lub ostateczn decyzj o pozwoleniu na budow wraz z zawiadomieniem wBa[ciwego organu o przystpieniu do u|ytkowania, dla obiektw, dla ktrych wydano wymienione dokumenty na podstawie obowizujcych przepisw ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane - zaB. nr 2, opinia wBa[ciwego miejscowo komendanta powiatowego (miejskiego) PaDstwowej Stra|y Po|arnej  zaB. nr 3, opinia wBa[ciwego miejscowo paDstwowego powiatowego inspektora sanitarnego B F H j l   " $ & xڳ{rg\g\OhO hCJOJQJhO hCJaJhO hCJaJhO hCJ hO hhO hCJhO h5CJhO hO CJOJQJaJhO ho;CJOJQJaJhO hCJOJQJaJhO hCJOJQJhO hOJQJhO h5OJQJhO hCJOJQJhO hCJOJQJ  Z " r^ lT$a$gdgd$ ^ `a$gd$a$gdZ^ 24TV*,\^`fp{la܋܄{ThO ho;CJOJQJhO hROJQJhO ho;CJOJQJaJhO hCJ hO hhO h5OJQJhO hCJOJQJhO hCJOJQJhO hTCJOJQJaJhO hCJOJQJaJhO hCJOJQJhO hOJQJhO h5OJQJhO hCJOJQJ Tb(\"V!R"012599 9;;8;$a$gd $ & Fa$gda= $ & Fa$gdo $ & Fa$gdgd$a$gd $`a$gdo;pZ!`!!6"8"<"R"".11,111122Ŵsq`O` hO hCJOJQJ^JaJ hO ha=CJOJQJ^JaJU+hoECJOJQJ^JaJfHq #hO ho5CJOJQJ^JaJ1hO hoCJOJQJ^JaJfHq hO hoCJOJQJ^JaJ hO hCJOJQJ^JaJ#hO h5CJOJQJ^JaJhO hOJQJhO hCJOJQJ, a w obiektach, ktre znajduj si na terenie jednostki organizacyjnej podlegBej ministrowi wBa[ciwemu do spraw wewntrznych lub przez niego nadzorowanej lub na terenie administrowanym przez organ podlegBy ministrowi wBa[ciwemu do spraw wewntrznych lub przez niego nadzorowany  opinia wBa[ciwego miejscowego paDstwowego inspektora sanitarnego Ministerstwa Spraw Wewntrznych i Administracji - zaB. nr 4, opinia wojewdzkiego konserwatora zabytkw stwierdzajca, |e speBnienie wymagaD bez naruszenia zabytkowego charakteru obiektu nie jest mo|liwe, o ile zachodzi taka konieczno[ - zaB. nr 5, dowd wniesienia opBaty z zaznaczeniem  za kategoryzacj na konto: Urzdu MarszaBkowskiego Wojewdztwa WarmiDsko-Mazurskiego Bank Handlowy w Warszawie S. A.  15 1030 1218 0000 0000 9250 0004 (wysoko[ opBaty zgodnie z Rozporzdzeniem Ministra Sportu i Turystyki z dnia 29 grudnia 2010 r. w sprawie opBat zwizanych z zaszeregowaniem obiektu hotelarskiego /Dz. U. z 2011 r. Nr 10 poz. 54/)  zaB. nr 6, dowd wniesienia opBaty skarbowej w wysoko[ci 10,00 zB z zaznaczeniem  za wydanie decyzji zaszeregowujcej i nadajcej kategori obiektu hotelarskiego na konto: Urzd Miasta Olsztyn, Pl. Jana PawBa II 1, 10-900 Olsztyn, Bank Handlowy w Warszawie S.A. 20 1030 1218 0000 0000 9040 1513 (wysoko[ opBaty zgodnie z ustaw z dnia16 listopada 2006 r. o opBacie skarbowej /Dz. U. z 2015, poz. 783 ze zm./)  zaB. nr 7. Uwaga: Organowi dokonujcemu oceny obiektu nale|y przedstawi do wgldu ksi|k obiektu budowlanego z wpisami potwierdzajcymi przeprowadzenie okresowych kontroli wymaganych ustaw z dnia 7 lipca 1994 r.  Prawo budowlane / Dz. U. z 2013 r., poz. 1409 ze zm./. Obja[nienia: /* - niepotrzebne skre[li zaB. nr 2, 3, 4, 5  potwierdzona kopia dokumentu przez organy administracji rzdowej lub samorzdowej bdz przez biuro notarialne PoBo|enie obiektu: powiat: ________________ gmina: _____________________ Komunikacja: PKP ________________ m_____ , autobusowa _____________ m ____ , /nazwa dworca/ /miejscowo[/ komunikacja miejska _______________________ ,___________________, m _______ /rodzaj, nr/ /przystanek Najbli|sze jeziora: ____________________ m ______, ________________ m _______ /nazwa/ /nazwa/ Las _____ m, obiekty godne zwiedzania, odlegBo[_______________________________ _______________________________________________________________________ 2. Pokoje i miejsca noclegowe WyszczeglnieniePokoje/stanowiska obozowaniaMiejsca noclegoweogBemw tym z wBasn Bazienk i WCogBem (rubr.4+5)caBorocznesezonowe012345OgBemw tym w pokojach jednoosobowychw tym w pokojach dwuosobowychw tym w pokojach trzyosobowychw tym w pokojach cztero i wicej osobowychw tym w apartamentachw tym w domkach w tym na stanowiskach obozowania 3. Wyposa|enie w urzdzenia/obiekty odnowy biologicznej Rodzaj urzdzeD/obiektwx- takRodzaj urzdzeD/obiektwx- takSPABilardWellnessKort tenisowyBasen krytyMini golfSiBowniaBoisko do koszykwki, siatkwkiSaunaTenis stoBowySolariumZcie|ka zdrowiaKrgielniaMo|liwo[ jazdy konnejInne (poda rodzaj): Inne (poda rodzaj):  4. Placwki gastronomiczne 5. Wyposa|enie w inne urzdzenia Rodzaje placwek gastronomicznychIlo[RestauracjeBaryKawiarnieJadalnie Punkty gastronomiczne RodzajIlo[/miejscaSale konferencyjneParkingParking strze|onyWypo|yczalnia sprztu pBywackiegoWypo|yczalnia rowerwPokj zabaw dla dzieciPla|a i kpielisko     PAGE  PAGE 1 222323333.4555777 88X8^8ܳlZH@/ hO hO CJOJQJ^JaJhO h] 5#hO h] 5CJOJQJ^JaJ#hO h] 5CJOJQJ^JaJ,hO hR5B*CJOJQJ^JaJph3330hO hR0J5B*CJOJQJ^JaJph333-hO hR0JB*CJOJQJ^JaJph333-hO h0JB*CJOJQJ^JaJph333#hO h5CJOJQJ^JaJ hO hCJOJQJ^JaJ#hO ha=5CJOJQJ^JaJ^88889 9999 9::;;;;8;p;;8<v<x<z<<=̺縉̋~~q`YRA hO h!CJOJQJ^JaJ hO h! hO hv hO hvCJOJQJ^JaJhO hCJ^JaJhO ho;CJ^JaJhO hCJ^JaJ hO hCJOJQJ^JaJ hO h] CJOJQJ^JaJ#hO ha=5CJOJQJ^JaJ#hO h5CJOJQJ^JaJ hO hRCJOJQJ^JaJ hO hCJOJQJ^JaJ8;p;x<z<|<~<<<<<<<<<&=(== >">>??@@(A*Ah^hgd! & Fgd!gd!gd$a$gd==>>>>>>????@@(A*AfAAABBBBBBCCJCLCCCCC.D0D\D^DDDEEEEEEE F"FxFzFFFFF(G*GGGHHHHޱޱޤhO hM<hO h!OJQJ^J hO h!CJOJQJ^JaJhO h!CJaJ hO hFCJOJQJ^JaJ hO h!CJOJQJ^JaJ hO h!CJOJQJ^JaJ=*AfAhAjAAAAAAA6B^kd$$IfF4    F !``  $    t0    ,"    44 layt vI $$Ifa$gd vIgd! 6BDBZBpBB $$Ifa$gd vIBBBBB6*** $$Ifa$gd vIkd$$IfF4    ,ֈ ,P! `   8   8    t0    ,"44 layt vIBBBBB-kdx$$IfF    ֈ ,P!` 8  8    t0    ,"44 layt vI $$Ifa$gd vIBBBBBBB $IfgdnC BBBBBB90000 $IfgdnC kd$$IfF    ֈ ,P!` 88 t0    ,"44 layt vIBCCC@CBC0kd$$IfF    ֈ ,P!` 88 t0    ,"44 layt vI $IfgdnC BCDCFCHCJCLC0kd$$IfF    ֈ ,P!` 88 t0    ,"44 layt vI $IfgdnC LCCCCCCC $IfgdnC CCCCCC90000 $IfgdnC kdl$$IfF    ֈ ,P!` 88 t0    ,"44 layt vICCCC$D&D0kdT$$IfF    ֈ ,P!` 88 t0    ,"44 layt vI $IfgdnC &D(D*D,D.D0D0kd<$$IfF    ֈ ,P!` 88 t0    ,"44 layt vI $IfgdnC 0DRDTDVDXDZD\D $IfgdnC \D^DDDDD90000 $IfgdnC kd$ $$IfF    ֈ ,P!` 88 t0    ,"44 layt vIDDDDD0+gd!kd $$IfF    ֈ ,P!` 88 t0    ,"44 layt vI $IfgdnC DEPE^EEEEEEEQkd $$IfF    \ D           t0    44 layt vI $IfgdnC gd! EEEEEEEVkd. $$IfF    \ D       t0    44 layt vI $IfgdnC EEF FF F_VVVV $IfgdnC kd" $$IfF    \ D    t0    44 layt vI F"F4F6FvFxF_VVVV $IfgdnC kd $$IfF    \ D    t0    44 layt vIxFzFFFFF_VVVV $IfgdnC kd$$IfF    \ D    t0    44 layt vIFFFFFF_VVVV $IfgdnC kd$$IfF    \ D    t0    44 layt vIFFFF&G(G_VVVV $IfgdnC kd$$IfF    \ D    t0    44 layt vI(G*GTGVGXGGGG_VVVVVV $IfgdnC kdZ$$IfF    \ D    t0    44 layt vIGGGHLHXH_ZZHH$& #$/Ifb$gd vIgd!kd2$$IfF    \ D      t0    44 layt vIXHZHrHtH{ii$& #$/Ifb$gd vIkd$$IfF    0 X   t 6 0    644 lae4yt vItHvHHH{ii$& #$/Ifb$gd vIkd$$IfF    0 X  t 6 0    644 lae4yt vIHHHH{ii$& #$/Ifb$gd vIkd$$IfF    0 X  t 6 0    644 lae4yt vIHHHH{ii$& #$/Ifb$gd vIkd1$$IfF    0 X  t 6 0    644 lae4yt vIHHHH{ii$& #$/Ifb$gd vIkd$$IfF    0 X  t 6 0    644 lae4yt vIHHHHI{vmm $IfgdnC gdMkd{$$IfF    0 X  t 6 0    644 lae4yt vIHIFJLJNJPJTJVJZJ\J`JbJfJhJtJvJxJ|J~JJJJJJJJJɿhoE0JmHnHuhn hn0Jjhn0JUhl3jhl3Uh)h vIh!OJQJ^JhO h!OJQJ^JhO ho;OJQJ^JII8I:I{{ $IfgdnC {kd $$IfF    0 I@  t0    644 la yt vI:I3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  8  $$$$$$$$$$$$$$$'p2^8=HJ&')HT8;*A6BBBBBBBCLCCC&D0D\DDDEE FxFFF(GGXHtHHHHHI:INIvIII JJJzJJ(*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGIJKLMNOPQ  '!!8@0(  B S  ?  QY  qo8wxy  S輸JgqJhh^h`5.hh^h`o(-JgqS.-8!O osaFzknC )l3,7o;oE vIO\a4h-ti|oq8th>] )-R= Aun$hTv$a=[fMPLJ]p#@  (  Ls `` ````.UnknownG.Cx Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial5. .[`)TahomaA$BCambria Math"q/EG/EG^c&22n43QHP ?2!xx/piecztka wnioskodawcy/ t.lawrynowiczAukasz  Oh+'0`    ( 4@HPX/piecztka wnioskodawcy/t.lawrynowiczNormalukasz2Microsoft Office Word@@, b@ J@ J՜.+,0 hp  UMWWM2 /piecztka wnioskodawcy/ Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRTUVWXYZ[\]^_`bcdefghijklmnopqrtuvwxyz|}~Root Entry F J@Data S1Tablea8"WordDocument SummaryInformation(sDocumentSummaryInformation8{MsoDataStore@DJ +JFVH4LMA4Q==2@DJ +JItem  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q