ࡱ> SUR_n?bjbjjj-F,b,b, , < LY%XXXXX333$$$$$$$$q''*T$E33333$XX%AAA3XX$A3$AAr"#XEI#$)%0Y%#2{*I|{*##{*#33A33333$$|333Y%3333{*333333333, V : (przedsibiorca prowadzcy pracowni psychologiczn) (data) MarszaBek Wojewdztwa WarmiDsko-Mazurskiego (wBa[ciwy ze wzgldu na miejsce wykonywania dziaBalno[ci objtej wpisem) WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU PRZEDSIBIORCW PROWADZCYCH PRACOWNI PSYCHOLOGICZN Wnosz o dokonanie wpisu do rejestru przedsibiorcw prowadzcych pracowni psychologiczn, oktrymmowa w art. 85 ustawy zdnia 5 stycznia 2011 r. o kierujcych pojazdami. Firma przedsibiorcy: Nr w rejestrze przedsibiorcw w Krajowym Rejestrze Sdowym lub w ewidencji dziaBalno[ci gospodarczej*) Nr NIP: *) Numer identyfikacji statystycznej REGON& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & *) Adres siedziby przedsibiorcy (miejscowo[, ulica, nr domu i nr lokalu) Oznaczenie i adres pracowni psychologicznej (miejscowo[, ulica, nr domu i nr lokalu) Zakres prowadzonych badaD: Zatrudnieni psycholodzy: Lp.Imi i nazwisko psychologaNumer ewidencyjny123 KLAUZULA INFORMACYJNA: Zgodnie z obowizkiem naBo|onym art. 13 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych wzwizku zprzetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych (zwanej dalej RODO), poni|ej przekazujemy informacje dotyczce przetwarzania Pani/Pana danych osobowych: Administratorem danych osobowych jest Wojewdztwo WarmiDsko  Mazurskie z siedzib w Olsztynie ul. E. Plater 1, (dalej: Administrator). Administrator powoBaB Inspektora Ochrony Danych, z ktrym kontakt jest mo|liwy pod adresem email: iod@warmia.mazury.pl. Dane osobowe przetwarzane bd wcelu prowadzenia rejestru przedsibiorcw prowadzcych pracownie psychologiczne. Dane osobowe przetwarz Fx, X b j ɺxgVE3#hLUChs7<56>*CJ\]aJ h2C~hs7<5>*CJ\]aJ h2C~h!5>*CJ\]aJ h2C~h(g5>*CJ\]aJh2C~hs7<5CJ\]aJ(h2C~hin56CJOJQJ\]aJh2C~hs7<CJOJQJaJhy{h%CJOJQJaJhy{hs7<CJOJQJaJhy{hs7<CJOJQJh-Ths7<6OJQJ]h-Ths7<6>*OJQJ]hs7<6>*OJQJ]X . , X Z {$ *dP^a$gd-T & F dPgd`n$a$$a$ $ a$gd(g $ a$gd(g $ a$gdindd p#ddgd% $*ddgd% j$*dd . d * T V X Z ^ @zβܧsbsQFhLUChSCJaJ hLUCh6>*CJ\]aJ hLUChs7<6>*CJ\]aJh6>*CJ\]aJh(=CJaJhLUCh)CJaJh(gCJaJhLUChoCJaJhLUCh%CJaJhLUCho5CJ\aJhLUChs.5CJ\aJhLUCh%5CJ\aJhLUChs7<5CJ\aJh(ghs7<CJaJhLUChs7<CJaJZ ^ rl$ *dd^a$gdo dP^gda & F dPgdagdS & F  dPgdo$ *dP^a$gd-T dP^gda & F dPgd`n$ *d^a$gd 6pr  (byqi^MB:hH*CJ]_HaJhahaCJaJhCJaJh(=CJaJhX CJaJhLUCh`CJaJhLUChSCJaJhLUChs.CJH*aJ hLUCho6>*CJ\]aJhLUCh%CJ_HaJhLUCh%CJaJ hLUChs7<6>*CJ\]aJhLUChaCJaJhahs7<CJaJhLUCh%CJH*aJ dfl08vf$-$If]-a$gdy{ & F 0* dP] gd`n$ *dP^a$gd`$ *dP^a$gd-T dP^gda$ *dd^a$gdo dP^gd & F dPgd`n $ n)a$gd`n bdfl.0ļyhy]O@/ hLUCh,7B*CJaJphhLUCh,B*CJaJphhLUChs7<6CJ]aJhLUChCJaJ hLUCh,B*CJ\aJphhLUChs7<CJaJhLUCh,CJaJ hLUCha6>*CJ\]aJ hLUChs7<6>*CJ\]aJhLUChaCJaJhs7<CJaJhLUCh%CJaJhLUCh%CJ_HaJ!hLUCh%6>*CJ]_HaJhLUChCJaJh%CJaJ8ngZZ -$If]-gdy{kd$$IfFFn *n 06    4 FaF$-$If]-a$gdy{wgZZ -$If]-gdy{$-$If]-a$gdy{kd$$IfFFn *n 06    4 FaFwgZZ -$If]-gdy{$-$If]-a$gdy{kdV$$IfFFn *n 06    4 FaFwuuhVQD $dPxa$gd]gd]$ *-]a$gd, j*ddgd5kd$$IfFFn *n 06    4 FaFx 2L2N222&3J34577P8R8994:縯}Ɯul`h]h]CJ]aJh5CJ]aJh$CJaJUhQCJaJh]h]CJ\aJhZ CJ\aJhZ CJaJhZ hfrCJaJhfr6CJaJh]h]6CJH*aJh5CJaJhaCJaJ h]h]CJPJaJnHtHh]h]CJaJh]h]5>*CJaJ#L27P89:;;;;;;=========== 9!gd5 j*ddgd5$ & F4dP*$1$^`4a$gd]ane s na podstawie art.6 ust.1 RODO. Dane osobowe bd przechowywane w Urzdzie MarszaBkowskim Wojewdztwa WarmiDsko-Mazurskiego w Olsztynie, ul.GBowackiego 17, w Departamencie Infrastruktury i Geodezji zgodnie z 63 instrukcji kancelaryjnej, bdcej zaBcznikiem do rozporzdzenia Prezesa Rady Ministrw z dnia 18 stycznia 2011 r. przez dwa lata od pierwszego stycznia roku nastpujcego po wykre[leniu przedsibiorcy prowadzcego pracowni psychologiczn z rejestru i oraz na podstawie art. 5 ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. onarodowym zasobie archiwalnym i archiwach przez okres 25 lat w archiwum zakBadowym Urzdu MarszaBkowskiego. W ka|dym czasie przysBuguje Pani/Panu prawo dostpu do swoich danych osobowych, jak rwnie| prawo |dania ich sprostowania, usunicia lub ograniczenia przetwarzania. Je|eli uwa|a Pani/Pan, |e przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych, ma Pani/Pan prawo wnie[ skarg do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym wynikajcym z art. 85 ustawy zdnia 5 stycznia 2011 r. o kierujcych pojazdami. W przypadku niepodania danych nie bdzie mo|liwy wpis do rejestru przedsibiorcw prowadzcych pracownie psychologiczne. (podpis wnioskodawcy) *)O ile przedsibiorca taki posiada. POUCZENIE: Do wniosku nale|y doBczy o[wiadczenie, o ktrym mowa w art. 85 ust.5 i 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r.  o kierujcych pojazdami 4:r:::::;<========D>F>H>\>h?۾sdXI7d#hLUCh55B*CJ\aJphh Ih IB*CJaJphh]B*CJaJphhLUCh5B*CJaJphhLUCh5B*CJaJphhaCJaJhLUCh5CJaJh5CJaJ#h5h556>*CJ\]aJh556>*CJ\]aJh5CJ]aJh]h]CJaJhQCJ]aJh]h]CJ]aJhah]CJ]aJhahQCJ]aJ=============F>H>^>l?n? $--]-a$gd] $--]-a$gd5 $-]-a$gd I $-]-a$gd5 9!gd5h?l?n?h]h5B*CJaJphh5B*CJaJph+;0. A!"#$% $$IfF!vh#vn#v#v :V F06,5n55 44 FaF$$IfF!vh#vn#v#v :V F06,5n55 44 FaF$$IfF!vh#vn#v#v :V F06,5n55 44 FaF$$IfF!vh#vn#v#v :V F06,5n55 44 FaFs2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHN`N Normalny*$1$CJPJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy 6/6 Znaki numeracjiZ/Z Symbole wypunktowaniaCJOJPJQJ^JaJDBD Tekst podstawowy xH"H Podpis1 xx $6CJ]^JaJ*/2* Lista^J@B@ Zawarto[ tabeli $PARP NagBwek tabeli $ $a$ 65]\0b0 Indeks $^J@@r@ S Akapit z list ^FF a Tekst dymkaCJOJQJ^JaJT/T aTekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] F b4:h?n?  "Z 8=n? !8@0(  B S  ? hiz{~~}  hiz{~~}  p|}[#^`#.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.^`.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.^`^`^`^`^`^`^`^`^`1^`567>*OJQJS*Y(^Jo(whhH) {^{`hH. KL^K`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. L^`LhH. ^`hH. [^[`hH. +L^+`LhH.p|} GRfn өpTfn pGWfn Q |$sd'&,ings s.s7<>g?CLUCH?@ACDEFGHIKLMNOPQTRoot Entry FEVData $1Table,*WordDocument-FSummaryInformation(BDocumentSummaryInformation8JCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q